Президенту
Благотворительного фонда
«Манифест»
Дронову В.О.
от Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ.

	Прошу Вас оказать помощь в оплате (укажите на что требуются деньги) моего/моей несовершеннолетнего (ней) сына/дочери Ф.И.О., дата рождения. (далее именуемый «Ребёнок»), страдающего (укажите диагноз).
	Кратко описать историю болезни. Указать необходимую сумму (примерную или точную, в рублях). Указать, почему не можете оплатить самостоятельно. 
	Не возражаю против использования всех переданных мной документов (копий медицинских выписок, фотографий и т.д.) в средствах массовой информации, полиграфической продукции, сети Интернет, в местах установки ящиков для благотворительных пожертвований, местах проведения благотворительных мероприятий, а также в переписке с организациями и учреждениями в целях сбора благотворительных пожертвований на приобретение для ребёнка необходимого оборудования (или на лечение ребёнка).
	Предоставляю Благотворительному фонду «Манифест», зарегистрированному по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Рокоссовского, д. 24а, своё согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребёнка, а именно: фамилии, имени, отчества, года рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, фотографий, а также информации о состоянии здоровья лица, указанного выше и иной информации в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных проводится с целью оказания благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц), а также последующего предоставления отчетности уполномоченным органам.

дата:

____________________/Ф.И.О. заявителя /
             подпись

Ф.И.О. заявителя: 
паспорт: серия           № 
кем выдан: 
дата выдачи: 
код подразделения: 
зарегистрирован по адресу: 
фактическое место жительства: 
телефон: 

Ф.И.О. ребёнка:
свидетельство о рождении:  
выдано: 
зарегистрирован по адресу: 
фактическое место жительства: 

дата:

____________________/Ф.И.О. заявителя /
             подпись